Renseignements personnels

Antécédents médicaux

Avez-vous déjà souffert ou soufferez-vous de

Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits ?

Quel est votre parcours dentaire récent ?

Avez-vous eu les traitements ou services dentaires suivants ?

À l'usage du professionnel

Réservé au dentiste

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d'inscription et avoir pris les mesure d'usage, le cas échéant.

Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaires, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m’a informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le (les) dentistes(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (seront) seul(s) accès. On m’a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d’y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.